Ион Додон
Профессиональный бэкграунд: У Иона Додона — юридическое образование и степень магистра в области правового регулирования медицинского страхования. На протяжении своей профессиональной деятельности занимал руководящие посты в министерствах здравоохранения, труда и социальной защиты (в том числе в качестве государственного секретаря), юстиции, а также в Аппарате правительства Республики Молдова.
LP: — Вы недавно представили парламентской комиссии отчет об исполнении бюджета фондов обязательного медицинского страхования за 2025 год. Но мы хотели бы попросить Вас кратко рассказать, какими были достижения и вызовы в прошлом году.
— Исполнение фондов за 2025 год является образцовым. Мы достигли уровня исполнения как по доходам, так и по расходам около 99%. Если точнее, по доходам — 99,4%, по расходам — 98,9%.
То есть, по сути, это полное исполнение по обеим статьям. Бюджет был принят без дефицита, и мы уложились в запланированные расходы.
Все программы и целевые показатели, установленные правительством и министерством здравоохранения, были достигнуты. В аудиторском заключении, представленном Счетной палатой, выражено мнение без оговорок. Это нас радует, так как подтверждает, что отчетность, которую мы представляем правительству, достоверна и базируются на реальных цифрах.
Уровень реализации рекомендаций Счетной палаты — один из самых высоких в Республике Молдова. У нас реализовано 80% рекомендаций, а те немногие, что еще не завершены, требуют больше времени только потому, что находятся в процессе выполнения.
Поскольку мы являемся учреждением, которое управляет бюджетом и заключает контракты с сотнями поставщиков медицинских услуг по всей стране, важно, чтобы наша финансовая политика планировалась заранее. Нам потребовалось время для внедрения изменений в методологию, чтобы дать поставщикам возможность спланировать свои бюджеты без нарушения рабочего процесса. Мы продолжаем этот процесс до выполнения всех рекомендаций.
Замечания Счетной палаты есть всегда, в любом учреждении, особенно в таком, которое управляет столь значительным бюджетом, как CNAM, и сталкивается с огромным спектром вызовов. Однако, эти замечания незначительны по сравнению с объемом задач, стоящих перед компанией.
LP: — Тем не менее, бюджет в прошлом году подвергался корректировкам. Планируете ли вы в будущем придерживаться требований ЕС, ограничиваясь лишь одной поправкой в год?
— В 2025 году у нас была всего одна корректировка, в отличие от других бюджетов. Она была обусловлена, прежде всего, тем, что мы собрали на 70 млн леев больше в виде фиксированных взносов обязательного медицинского страхования, которые необходимо было отразить в законе о фондах ОМС.
Учитывая это, министерство здравоохранения выступило с предложением улучшить работу приёмных отделений экстренной помощи. Большие и малые учреждения получили значительно увеличенные бюджеты, чтобы стимулировать их деятельность и снизить уровень стационарной госпитализации.
Цель состоит в том, чтобы случаи, когда госпитализацию можно избежать, решались на уровне приёмного отделения, при этом обеспечивая высокое качество обслуживания. Вот в чем состояла корректировка в 2025 году.
LP: — Как демографические изменения влияют на сбор средств фондов ОМС и каковы перспективы в среднесрочной и долгосрочной перспективе, в контексте сокращения численности населения и миграции?
— На данный момент ситуация под контролем, мы не видим чрезмерного давления на бюджет обязательного медицинского страхования. Но нас беспокоит это в среднесрочной и, особенно, в долгосрочной перспективе.
Миграция, хотя и не имеет тех масштабов, что были в конце 90-х и начале 2000-х, всё ещё существует. Однако есть и положительные явления: люди возвращаются в Республику Молдова, правительство предпринимает системные и продуманные меры для реинтеграции и возвращения наших граждан из диаспоры домой.
Меня радует, что многие молодые люди, студенты и выпускники Медицинского университета, как никогда прежде, остаются дома.
Тем не менее, феномен миграции существует, как и феномен старения населения. Происходят скрытые демографические изменения.
В будущем это может создать проблемы, если мы не будем действовать на опережение. Наше учреждение чувствительно к подобным процессам.
С одной стороны, формирование страховых фондов напрямую зависит от экономически активного населения. Если трудоспособные граждане уезжают из страны, а рождаемость падает, база налогоплательщиков неизбежно сокращается. С другой стороны, население стареет, а потребность в медицинских услугах среди пожилых людей растет.
Мы сталкиваемся с двойным давлением на систему: те, кто уезжает, перестают вносить свой вклад, а те, кто остается, требуют все больших затрат на лечение. Мы должны проявлять осмотрительность и прогнозировать эти вызовы, поэтому нам необходимо сосредоточиться на поиске дополнительных источников финансирования.
LP: — Например?
— Например, это акцизы на товары, вредные для здоровья, такие как табачные изделия. На мой взгляд, часть этих средств должна быть законодательно закреплена именно для улучшения показателей общественного здоровья.
Однако на данный момент, согласно нашей фискальной политике, акцизы рассматриваются как налоги общего характера: они поступают в государственный бюджет, а затем распределяются по общим принципам.
Впрочем, дело не только в этом. В целом, увеличение трансфертов из госбюджета за счет налогов на потребление — НДС, акцизов, а также подоходного налога и налога на прибыль — поможет нам обеспечить финансовую устойчивость.
Самое важное, что мы можем сделать — это наладить более строгий учет активных плательщиков. Мы уже этим занимаемся: если в 2021–2022 годах у нас было лишь 58–60 тыс. человек, уплачивающих фиксированный страховой взнос, то сейчас их число достигло 150 тыс. Таким образом, контингент плательщиков вырос почти на 100 тыс. человек. Это значительный резерв, который уже работает.
Также нам необходимо добиться большей справедливости между различными категориями плательщиков. Сейчас основное давление ложится на наемных работников и работодателей — они отчисляют 9% от заработной платы. При этом нагрузка на другие категории, например, на самозанятых (представители юридических профессий, мелкие предприниматели), значительно ниже.
То же самое касается и владельцев сельскохозяйственных земель: по закону они должны уплачивать страховой взнос в размере 2527 леев до 31 марта.
Но реалии изменились. Эта норма была актуальна в 2004 году, когда все получили равные земельные доли и находились примерно в одинаковых условиях. Сегодня нам следует проводить различие между владельцем небольшого участка, который, возможно, даже не обрабатывает его, и собственником сотен или тысяч гектаров. Сейчас же закон один для всех.
Что еще мы можем предпринять? Мы работаем над этим, но механизмы необходимо укреплять. Закупки медицинских услуг должны быть более ориентированы на результат.
Когда мы закупаем услугу, нас интересует не только объем и не только то, чтобы больницы получили достаточно средств на зарплаты. Нам важно установить показатели результативности, целевые индикаторы, которых учреждение должно достичь на обслуживаемой территории.
Например, цель — снизить частоту госпитализаций. Это означает, что первичная медико-санитарная помощь и амбулаторное звено должны работать активнее и показывать лучшие результаты. Сейчас больницы поглощают колоссальные ресурсы — половина нашего бюджета уходит на стационары. В течение 5–7 лет уровень финансирования больниц должен снизиться с 50% до 40% бюджета. Это обеспечит нам существенную экономию.
И, конечно, речь идет о совершенствовании механизмов закупки компенсируемых лекарств и медицинских изделий, а также диагностических услуг, предоставляемых преимущественно частным сектором, чтобы обеспечить достаточно ресурсов для покрытия потребностей населения.
LP: — Какими Вы видите перспективы фондов в плане справедливого покрытия как роста стоимости медицинских услуг, так и расходов на компенсируемые лекарства?
— Для CNAM, как для стратегического покупателя — крупнейшего заказчика медикаментов и медицинских изделий в Республике Молдова — ситуация такова: цены на лекарства за последние четыре года практически не росли. Повышения касались лишь отдельных препаратов, которые не входят в число самых дорогих или наиболее востребованных по объему.
Это стало возможным благодаря тому, что в 2022 году правительство утвердило новые механизмы переговоров о ценах на медикаменты. Мы внедрили и успешно применяем эту систему: по самым дорогостоящим препаратам (входящим в топ-20) мы фактически зафиксировали цены, и компании предоставляют нам ценовые гарантии на срок от одного года до трех лет. Сейчас идет уже четвертый год, и по всем этим позициям роста цен не наблюдается.
LP: — Могли бы Вы привести некоторые цифры касательно объемов и затрат?
— За четыре года нам удалось сэкономить более 300 млн леев в части компенсируемых лекарствах и медицинских изделиях. Это, я считаю, значительная сумма. Эти деньги не были изъяты из системы, а были направлены на расширение списка компенсируемых препаратов. В результате у нас теперь «более здоровый» и полный перечень лекарств.
LP: — На каком этапе находится внедрение электронной медицинской карты пациента и как она облегчит взаимодействие между застрахованным лицом, поставщиком медицинских услуг и CNAM в ближайшем будущем?
— Мы в компании управляем целым рядом информационных систем — их 14. Самая популярная система, разработанная непосредственно нами — «e-Rețeta» (электронный рецепт), которую мы запустили 1 апреля 2024 года. За два года мы добились очень хороших результатов.
Еще раньше, в ноябре 2023 года, мы ввели в эксплуатацию новую информационную систему учета населения — «Обязательное медицинское страхование» (SI-AOAM), где мы ведем учет как застрахованных, так и незастрахованных лиц. Она также показывает отличные результаты. Напомню, именно благодаря этой системе в систему ОМС вошли почти 100 тыс. новых плательщиков взносов.
У нас есть и другие, более ранние системы: для первичной медико-санитарной помощи, система DRG (диагностически взаимосвязанные группы) для учета случаев стационарного лечения, система учета высокотехнологичных диагностических услуг.
Все эти системы должны быть интегрированы в «Электронную медицинскую карту» (Dosarul electronic de sănătate). В настоящее время концепция этой системы находится на стадии разработки в министерстве здравоохранения. Мы, опираясь на свой богатый опыт, активно участвуем в процессе, внося предложения и заключения, учитывая, что мы управляем важнейшими цифровыми и финансовыми аспектами сектора здравоохранения.
После того как концепция будет разработана и утверждена, предстоит определить учреждение, ответственное за её внедрение.
LP: — В законодательной процедуре находится проект закона, который предусматривает взаимное признание рецептов, выписанных в ЕС, на территории Молдовы и наоборот. Как и когда эта инициатива может быть реализована на практике?
— Наша система «e-Rețeta» была протестирована в этом аспекте еще в 2024 году, так как мы активно готовимся к вступлению в Евросоюз, и система уже способна передавать и получать данные из других стран-членов.
Я знаю, что есть законопроект, который включает ряд положений, в том числе касающихся возможности выписки рецептов. Однако до момента вступления в ЕС говорить о трансграничной передаче данных преждевременно. Я бы не спешил с внедрением до официального присоединения. Как говорится, «семь раз отмерь, один раз отрежь».
Мы должны быть готовы на все сто процентов. Кроме того, взаимное признание возможно только при наличии финансовых взаиморасчетов между государствами. Должно быть создано единое информационное пространство, включая электронную медицинскую карту пациента. Нет смысла внедрять эти инструменты разрозненно.
Насколько мне известно, даже страны-члены ЕС пока не очень активно практикуют общий доступ к данным, предпочитая двусторонние отношения общесоюзному уровню.
LP: — Какие конкретные шаги предпринимает CNAM совместно с регулирующими органами для упрощения и ускорения процедур регистрации медикаментов в Молдове?
— Правительство представило в парламент пакет законодательных актов, который, среди прочего, предусматривает возможность упрощенной авторизации и признания в Молдове лекарств, уже зарегистрированных в ЕС.
Наша компания напрямую не занимается авторизацией, но мы крайне заинтересованы в том, чтобы на рынке был максимально широкий спектр препаратов. Это обеспечивает доступ к эффективной терапии и лечению, а это наша прямая задача. Мы заинтересованы в доступе к лекарствам именно под этим углом: как только препарат авторизован, мы можем включить его в список компенсируемых.
Открыв возможность переговоров о ценах и обеспечив большую прозрачность в сфере компенсируемых лекарств, мы, думаю, способствуем выходу на наш рынок новых производителей.
Важно, чтобы ассортимент рос — до 4–5 тысяч наименований, как в развитых странах Европы. Я понимаю, что это непросто, ведь мы — небольшой рынок с населением в 2,4 млн человек, и интерес производителей не так велик. Но это не единственный критерий. Должны быть прозрачность, минимум бюрократии, конкурентная среда и четкие «правила игры» — тогда фактор численности населения может отойти на второй план.
Также критически важно качество препаратов. В 2025 году мы направили на компенсацию лекарств и медицинских изделий более 1,2 млрд леев — это рекордный, «здоровый» показатель.
В 2025 году около 730 тыс. граждан ежегодно получали компенсируемые лекарства, хотя бы один раз. Большинство из них страдают хроническими заболеваниями и получают препараты на регулярной основе.
В среднем CNAM потратила 1755 леев на каждого из них. Если в 2021 году мы тратили 600–700 леев, то сейчас сумма выросла на тысячу леев. И, как я уже говорил, цены не выросли, а это значит, что расходы пациентов сократились, а государственные расходы — увеличились.
Это положительный сдвиг, ведь такова цель нашей деятельности: финансовая защита населения. Мы говорим о наиболее уязвимых группах — людях с хроническими заболеваниями и пожилых гражданах.
Половина расходов приходится на сердечно-сосудистые заболевания, еще около 24% — на эндокринные болезни, в том числе диабет, особенно первого типа.
И еще одна важная новинка: с 2022 года мы запустили механизм компенсации медицинских изделий — тест-полосок, ланцетов, шприцев для больных диабетом. А теперь, после публикации в «Monitorul Oficial», компенсацию можно будет получить и на датчики непрерывного мониторинга глюкозы — современные устройства для измерения уровня сахара.
Механизм компенсации работает следующим образом: государство покрывает медианную сумму стоимости, а пациент может выбрать либо бесплатное устройство, либо модель подороже, доплатив разницу. В любом случае, это несопоставимо с полной стоимостью: человек платит не 2000 леев, а лишь 300–400 леев.
LP: — Это очень актуально, так как статистика по диабету, в том числе среди детей и молодежи, к сожалению, растет.
— В 2025 году компенсируемыми устройствами воспользовались 111 тыс. пациентов, большинство из которых — люди с диабетом. Это рекордный показатель.
LP: — Потому что растет число заболевших?
— Потому что растет доступность для населения. Возьмем те же тест-полоски и ланцеты: раньше проводились государственные закупки, ожидалось принятие закона о бюджете, затем объявлялся конкурс, следовали жалобы и судебные тяжбы, и в лучшем случае процедура завершалась к марту-апрелю.
В итоге выигрывал один продукт, который не всегда подходил конкретному пациенту, но выбора у него не было. Он получал их бесплатно через медицинское учреждение — зачастую республиканское или региональное. А аптеки есть и в селах, и в маленьких городах, где больниц может и не быть. В этом и заключается огромная разница в доступе.
LP: — Обсуждается проект налоговой политики. Какие новшества несет этот документ гражданам в сфере медицинского страхования?
— Мы получили этот проект в работу и намерены представить по нему четкую официальную позицию. Судя по тексту, он затрагивает определенные аспекты деятельности CNAM, особенно в части страхового взноса, уплачиваемого наемными работниками.
Важно, чтобы сектор здравоохранения не пострадал. Мы должны развивать эту отрасль, чтобы выйти на европейский уровень. Уверен, что никто не намерен вредить системе, но мы должны быть внимательны к рискам.
Разумеется, нужно с большой осторожностью подходить к вопросу НДС на медикаменты. Здесь опять же необходимо строго следовать принципу: «Семь раз отмерь — один раз отрежь».
LP: — Как Вы считаете, наше здравоохранение сейчас движется в правильном направлении?
— Мы не говорим о какой-то революции, речь идет о последовательном движении, которое необходимо поддерживать. Как страна, мы должны быть хорошо подготовлены к вступлению в Европейский союз.
Меня радует, что министерство здравоохранения запустило реформу первичной медико-санитарной помощи, которая активно реализуется в течение 2026 года. Входными воротами для любого пациента в систему здравоохранения являются семейный врач и его команда. Цель реформы — повысить доступность медицинской помощи для населения именно через семейного врача.
LP: — Что это означает на практике? Будет ли происходить укрупнение центров?
— На практике это означает, что в небольших населенных пунктах с малым количеством жителей, где работают один или два врача, необходимо создать единое административное управление с другим центром, чтобы обеспечить непрерывность оказания медицинской помощи.
Давайте представим ситуацию: есть центр, где работает только один врач. Что делать пациенту, если врач в отпуске? Человек, заболев, остается без компенсируемых лекарств, болезнь усугубляется, или же он вынужден тратить личные средства. В итоге он попадает в больницу — отсюда и возникают огромные затраты.
LP: — Проводится ли эта реформа параллельно с процессом реформы местного публичного управления?
— Нет. Эта реформа началась раньше, но она продолжается. Мы поддерживаем сектор первичной медицинской помощи, особенно сейчас, но также внедряем показатели результативности. Мы хотим перейти к модели закупки услуг, которая дает ощутимую отдачу.
Проще говоря: мы должны закупать меньше услуг и больше здоровья.
LP: — Благодарим Вас за интервью.
