Счетная палата РМ при ежегодном аудите правительственного отчета об исполнении фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) констатирует одну и ту же проблему – страховая медицина неэффективно распоряжается средствами налогоплательщиков. Не стал исключением и прошлый, 2018 год.
Рекомендации Счетной палаты постепенно внедряются, учет совершенствуется, а качество медицинских услуг все равно страдает. Аудит отмечает, что актуализация учетной политики, проведенная в прошлом году специалистами Национальной компании медицинского страхования (НКМС), позволила снизить риски возникновения ошибок в управлении информационными системами, в управлении средствами, предназначенными для фондов модернизации, развития и профилактики, а также — средствами, предназначенными для компенсируемых лекарств.
В то же время, из 16 рекомендаций, представленных для внедрения, аудит констатировал, что были полностью выполнены 8 рекомендаций, частично выполнены 3 рекомендации, а 5 рекомендаций не были реализованы. Они излагаются повторно в который раз. И внедрение этих рекомендаций в полном объеме, по мнению экспертов, позволило бы избежать тех системных ошибок, которые сейчас проявляются при выбранной модели финансирования страховой медицины.
Так, в отчете аудита указывается на необходимость разработать методологию отчетности медико-санитарных учреждений (МСУ) по пациентам, обслуживаемым в течение года. Это требуется, чтобы обеспечить корреляцию контрактованных, оплаченных и отраженных показателей («per capita»). Иначе невозможно определить объем медицинских услуг, оказываемых населению при заключении договоров с медицинскими учреждениями по принципу «per capita», в плане полноты и точности представленных данных.
Дело в том, что оплата медицинских услуг производится по представлению счет-фактуры, сопровождаемой отчетом МСУ об объеме и стоимости выполненных услуг по одной информационной системе. В то время, как компания финансирует МСУ по принципу «per capita» по другой, а не в зависимости от количества посещений или вызовов. Обмена данными наладить не удается, несмотря на то, что информационные системы, разработанные в рамках действующего проекта ВБ, постоянно модернизируются.
Более того – «медицинские учреждения не располагают данными о количестве лиц, находящихся на учете, хотя НКМС владеет такими данными». Действующая в МСУ АИС «Первичная медицинская помощь» не корректируется в соответствии с требованиями законодательной базы и потребностями системы здравоохранения, и не дает возможности оценивать и контролировать результаты деятельности профильного учреждения.
| Медицинские учреждения не располагают данными о количестве лиц, находящихся на учете, хотя НКМС владеет такими данными |
Отсутствие согласованности данных между «Регистром лиц, зарегистрированных у семейного врача в рамках МСУ» (НКМС) и АИС «Первичная медицинская помощь» (МСУ), ограничила аудиторов в выявлении точности представленных данных, в том числе количества лиц, получивших первичную медицинскую помощь. А следовательно — и адекватности финансирования. Это справедливо не позволило Счетной палате высказаться относительно полноты выплаченных финансовых средств, учитывая, что объем транзакций по этим услугам оценивается в размере 291 млн леев в 2018 г.
«Ситуация с несогласованностью данных между компанией и медицинскими учреждениями об объеме оказанных услуг в системе первичной медицины может обусловить риск снижения качества предоставляемых медицинских услуг в случае, если сумма, выделенная для обслуживания населения, остается неизменной, а число зарегистрированных лиц растет», — говорится в отчете Счетной палаты.
Далее аудиторами отмечается, что не были реализованы рекомендации, касающиеся разработки критериев, связанных с разграничением профилактических мероприятий, финансируемых из фонда профилактических мероприятий, а также финансируемых из основного фонда. Также «не было обеспечено проведение анализа и оценки ситуации в области человеческих ресурсов, необходимых для предоставления первичных медицинских услуг, их фактического наличия, а также порядка организации и осуществления деятельности центров здоровья».
Отчетность по стационарным услугам также не дает точных сведений о завышенных объемах медицинских услуг, а у НКМС нет инструментов для их мониторинга. В 2018 году в рамках системы ДСГ (Case-Mix) были законтрактованы 68 медицинских учреждений, оказывающих стационарную медицинскую помощь (11 республиканских, 9 муниципальных, 35 районных, 7 ведомственных и 6 частных), на сумму 2 489,0 млн леев, что составляет 74% от средств, предназначенных для стационарной медицинской помощи.
Аудиторы СП пришли к заключению, что медицинские учреждения не располагают механизмами по учету медицинских услуг, предоставленных сверх договорных условий, и не отражают в бухгалтерском учете расходы, связанные с затратами на услуги, предоставленные сверх контрактованных объемов. Поэтому выразить свое мнение по поводу оплаченных НСМК 261,2 млн леев сверх законтрактованного объема аудиторы также не смогли.
Львиная доля средств ОМС уходит в стационары. Услуги стационарной медицинской помощи контрактуются компанией по дифференцированным тарифам в зависимости от ведомственного подчинения, вида учреждения и договорных объемов, уровня сложности. Существует множество способов контрактации и выплаты медицинским учреждениям.
Начиная с апреля 2018 года, НКМС применяет коэффициенты корректировки относительных значений для большинства диагностически схожих случаев, для которых используются дорогостоящие расходные материалы. До этого стоимость дорогостоящих расходных материалов оплачивалась отдельно. Затем стоимость расходных материалов вошла в «пролеченный случай».
Аудиторский анализ контрактованных сумм показал, что республиканские и муниципальные медицинские учреждения, к которым был применен дифференцированный тариф, воспользовались дополнительными финансовыми средствами в размере около 82,7 млн леев. Такая же ситуация была отмечена и в отчетах аудита за предыдущие годы. Приписки или нет – уже не разобраться: материалы-то хоть и дорогие, но расходные.
Мотивировка применения дифференцированных тарифов — высокий уровень сложности проведенных операций, для которых реализованный индекс сложности пролеченных случаев не обеспечивает покрытие расходов учреждения. Пакет рекомендаций по улучшению политики финансирования больниц разрабатывается. Над актуализацией стоимости услуг стационаров работает международная компания в рамках проекта ВБ.
| Отчетность по стационарным услугам также не дает точных сведений о завышенных объемах медицинских услуг, а у НКМС нет инструментов для их мониторинга. |
Еще одно слабое место ОМС – высокоспециализированные медицинские услуги. Для предоставления высокоспециализированных медицинских услуг, финансируемых за счет базового фонда, в 2018 году НМСК заключила договора с 52 медицинскими учреждениями, из которых 32 частных медицинских учреждения и 20 государственных. НКМС были выделены финансовые средства для высокоспециализированных медицинских услуг на сумму 212,2 млн леев. В течение 2019 года путем по мере корректировки контрактованных сумм НКМС дополнительно оплатила медицинские услуги, которые превысили контрактованный объем на 7,9 млн леев.
Но, как говорится, превышение объемов — не самое страшное. Выясняется, что хотя Единая программа устанавливает виды высокоспециализированных медицинских услуг, население не может в полной мере воспользоваться ими по многим причинам. И в своем отчете аудиторы Счетной палаты выполняют не только свою контролирующую, но и гражданскую миссию, говоря о функциональных недоработках и брешах молдавской системы здравоохранения.
Аудиторы отмечают ограниченный доступ к высококвалифицированным медицинским услугам в Молдове. Анализ аудиторов в отношении спектра высокоспециализированных медицинских услуг, оказанных в 2018 году, показал, что из общего числа 608 высокоспециализированных медицинских услуг, предусмотренных Единой программой, медицинские учреждения заключили контракты и предоставили, на основании оферт 401 видов услуг. Таким образом, 207 видов высокоспециализированных обследований, предусмотренных Единой программой, не были включены в оферту на заключение контрактов с учреждениями, говорится в отчете СП.
Обследования играют решающую роль в процессе диагностики и непрерывного мониторинга здоровья населения. «Необеспечение полного проведения обследований может быть обусловлено незапланированием и незапрашиванием медицинскими учреждениями соответствующих услуг. Кроме того, описываемая ситуация была обусловлена отсутствием специального/необходимого оборудования для проведения обследований или отсутствием специализированного персонала», говорится в отчете СП. Другими словами, дорогостоящего оборудования для заложенных Единой программой обследований или нет, или на нем некому работать.
