Счетная палата подготовила аудит отчета правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) в 2018 году. Его палата готовит ежегодно, но около половины рекомендаций СП переходит из документа в документ. Аналогичная ситуация сложилась и с отчетом за прошлый год.
Как отмечает аудиторская группа, финансовая отчетность «представляет реальное и достоверное отражение ситуации исполнения фондов обязательного медицинского страхования по состоянию на 31 декабря 2018 года», но нестыковки законодательного и технического характера, а в отдельных случаях недочеты процедур внутреннего контроля не позволили ей дать точную оценку их распределения. Моментов, по которым аудиторам пришлось высказать «условное мнение», несколько, и они в подробностях расписаны в отчете. Остановимся на некоторых из них.
В 2018 году из фонда по оплате текущих медицинских услуг Национальная медицинская страховая компания (НМСК) выделила финансовые средства для подпрограмм «Первичная медицинская помощь» в размере 1136,5 млн леев, «Специализированная амбулаторная медицинская помощь» — 291,1 млн леев и «Неотложная догоспитальная медицинская помощь» – 561,5 млн леев. Их доля составляет 33% от общего объема средств основного фонда.
Принцип «per capita»
Эти средства распределяются по принципу «per capita», то есть, в зависимости от количества лиц, внесенных в «Регистр лиц, зарегистрированных у семейных врачей медико-санитарного учреждения» на 15 декабря 2017 года. В то время как больницы отчитываются перед компанией о количестве посещений семейных врачей или профильных врачей-специалистов, а также вызовов, а не лиц, зарегистрированных в регистре.
Причем, в случае первичной медицинской помощи регистр обновляется ежеквартально, и при осуществлении полных платежей НМСК корректирует уплаченную сумму с учетом количества лиц, зарегистрированных в медучреждениях, а в случае специализированной амбулаторной медицинской помощи такая корректировка не осуществляется, хотя принцип заключения договора тот же.
«Если сумма неизменна, а количество зарегистрированных растет, появляется риск снижения качества услуг, — отмечает Ирина Пынтя, руководитель аудиторской группы Счетной палаты. — Эти условия ограничили аудит в оценке использования средств для специализированной амбулаторной помощи в размере 291,1 млн леев. Они не влияют на общие расходы, отраженные в отчетах правительства, но ограничивают обеспечение точности и полноты данных на уровне транзакций».
Сегодня НМСК управляет 11 информационными системами (ИС). Их стоимость, согласно данным бухгалтерского учета, составляет 14,1 млн леев. Они функциональны и активно используются, отмечают аудиторы. Но указывают на недочеты некоторых из них. Так, система «Первичная медицинская помощь» не корректируется и не дает возможности оценивать и контролировать результаты деятельности профильного учреждения.
Для анализа аудиторами была протестирована ИС сектора Рышкань Кишинева. Они установили, что до настоящего времени возникают трудности в ее использовании. Нередки ошибки при вводе первичных данных (дата, год рождения, имя, фамилия, персональный код бенефициара и др.) и задержки в синхронизации с Государственным регистром населения. В результате возможно отсутствие интеграции в системах, управляемых НМСК. На это СП указывала и в рамках предыдущего аудита.
За анализируемый период 58 медучреждений оказали стационарные услуги, превышающие законтрактованные компанией объемы на сумму 260,1 млн леев, а 6 частных учреждений — на сумму 1,05 млн леев. Однако ИС, используемая компанией при регистрации пролеченных случаев, не включает инструменты для разграничения услуг, предоставленных сверх контрактов. Медучреждения также не располагают механизмами по учету подобных услуг и не отражают их в отчетности. Поэтому группа не смогла выразить мнение относительно точности и полноты оплаты стационарных медицинских услуг.
В прошлом году в рамках системы «Диагностически связанные группы» (Case-Mix) были законтрактованы 68 медучреждений, оказывающих стационарную медицинскую помощь (11 республиканских, 9 муниципальных, 35 районных, 7 ведомственных и 6 частных), на сумму 2 489,0 млн леев, что составляет 74% от средств, предназначенных для стационарной медицинской помощи.
Ее объем был составлен, исходя из количества пролеченных случаев и индекса сложности с применением базового тарифа, утвержденного министерством здравоохранения, труда и социальной защиты. Аудиторы выявили разницу в его расчете (республиканские учреждения – 4252,0 леев, муниципальные – 3941,0 леев, районные-региональные – 3422,0 леев и районные – 3318,0 леев). В результате республиканские и муниципальные больницы использовали дополнительно 82,7 млн леев. Характерно, что подобная ситуация была отмечена и в предыдущих отчетах аудита. Министерство объяснило ее высоким уровнем сложности операций, для которых действующий индекс не обеспечивает покрытие расходов.
Анализ аудиторов показал, что из 608 видов высокоспециализированных медицинских услуг в 2018 году учреждения предоставили всего 401. Это объясняется отсутствием запроса медучреждений, а также оборудования и персонала для их проведения. Для предоставления подобных услуг в 2018 году компания выделила средства в сумме 212,2 млн леев. Однако медучреждения отражают в отчетах совокупный объем обследований по видам услуг, поэтому невозможно оценить правильность их оплаты по транзакциям, а они превысили на 7,0 млн леев суммы базовых контрактов.
В частности, 36 учреждений провели обследований на 6,5 млн леев больше по отношению к стоимости базовых контрактов. В районе Рышкань муниципия Кишинев выявлены случаи дублирования исследований — по направлению семейного врача и врача-специалиста. В Институте неврологии и нейрохирургии из 49 оказывались только 14, так как для остальных не был скорректирован тип запрашиваемых услуг.
Ошибки в рецептах
Аудиторы констатировали также, что расходы на компенсированные лекарства не в полной мере обоснованы из-за ошибок в ИС, и эта ситуация носит постоянный характер. В 2018 году НМСК израсходовала на компенсированные лекарства 508 млн леев. Они были выделены за счет основного фонда по подпрограмме «Первичная медицинская помощь».
Ежемесячно аптеки передают онлайн информацию из рецептов, которая подлежит проверке, а в случае ошибки — исправлению. В 2018 году в результате внедрения рекомендаций СП был разработан механизм, позволивший аннулировать 1 929 401 рецептов (36,68%) на сумму 177,8 млн леев. Ошибки происходили из-за неправильного введения персонального кода и отсутствия интеграции ИС «Компенсированные лекарства» с Госрегистром населения.
Тем не менее, предпринятые компанией меры не позволили полностью устранить их. Аудиторы вновь выявили неточности в 9411 рецептах на сумму 1,2 млн леев (5,7% от всей суммы) при вводе данных, а также дублирование рецептов. Эта ситуация обусловлена и недостаточностью процедур внутреннего контроля в процессе назначения, выдачи и компенсации лекарств, констатируют специалисты СП.
Они установили также, что и больницы в этот период не были полностью обеспечены лекарственными средствами и парафармацевтическими препаратами, что сопряжено с рисками их закупки за счет пациентов и проведения неполных процедур. Причины несоответствия — в ошибках при заполнении заявок, нехватке запасов лекарств, замене препарата аналогом, несоблюдением поставщиками сроков, установленных в договоре.
Издержки «глобального бюджета»
В 2018 году НМСК заключила контракты с 41 Центром здоровья молодежи и 40 Общинными центрами психического здоровья, выделив сумму в 46,7 млн леев. Их распределение осуществлялось на основе «глобального бюджета», который предполагает фиксированную выплату средств на покрытие расходов, без отнесения к определенным статьям. Его размер устанавливается в договоре и не изменяется в течение всего периода исполнения. Это позволяет более эффективно распределять и сокращать расходы, но при несоблюдении качества услуг, сокращении их объема или численности персонала ведет к негативным последствиям.
Средства были распределены дифференцированно, хотя некоторые центры с одинаковым числом единиц персонала обслуживают одинаковое количество граждан. В результате фактическая стоимость одного посещения в центрах психического здоровья варьировала от 34,5 леев до 402,4 леев за посещение. Ни министерство, ни компания не представили аудиту обоснований этой ситуации.
«Объем оказанных услуг отличается от центра к центру и не дает аудиту ясности относительно порядка и сумм, утвержденных НМСК, — продолжает Ирина Пынтя. — Компания объяснила эту ситуацию недостаточностью взаимодействия с минздравом, ее неучастием в разработке концепции развития коммунитарных услуг». Она отмечает, что на функциональность центров влияет также нехватка персонала.
В 2018 году НМСК запланировала 2 165 операций, на самом деле были прооперированы всего 988 больных. Причины — в сложных процессах торгов и оспаривании их результатов, что привело к затягиванию процедур закупок, а также нехватке специалистов и отсутствии строгого учета запрограммированных для операций лиц. В базе данных случались ошибки, а список ожидания не актуализировался. В то же время в нем не указывались номера страховых полисов, и дорогостоящие медицинские услуги могли быть предоставлены лицам, не имеющим статуса застрахованных.
Клиническая больница травматологии и ортопедии была законтрактована для оказания услуг по протезированию бедра и колена в количестве 478 случаев, фактически было реализовано только 420 пролеченных случаев, из которых 393 эндопротезирований (87,8% от общего числа). Процедура торгов на приобретение расходных материалов была проведена в апреле, но из-за оспаривания их результатов подписание контрактов на 2018 год состоялось 10 октября 2018 года, а поставка протезирующих компонентов – 30 октября 2018 года.
Несмотря на то, что эта больница выполняет наибольший объем медицинских услуг эндопротезирования, нехватка запасов расходных материалов привела к приостановлению операций на протяжении 2 месяцев (июль, август). Из дискуссии с ее руководством выяснилось, что подобная ситуация сохраняется и в 2019 году.
По мнению координатора программ Центра политики и исследований в здравоохранении PAS Геннадия Цуркану, проблемы закупок во многом связаны с несовершенством менеджмента и законодательства. Устарели и механизмы закупок услуг, многие из них недофинансируются, нет методологии их расчета, отсюда и проблема неформальных платежей.
«Обязательному медицинскому страхованию 15 лет, но до сих пор у нас нет функциональной интегрированной информационной системы в здравоохранении, — говорит он. — Она могла бы решить многие проблемы результативности расхода средств и дополнительной бумажной работы, так как в системе первичной медицинской помощи учет все еще ведется врачами вручную».
