Внешний аудит отчета правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) в 2021 году не выявил ничего подозрительного. По мнению госконтролеров, все цифры отражены правильно. Но за цифрами проглядывает и другое - что управлять национальной системой здравоохранения медицинские чиновники так и не научились.

По некоторым аспектам профессиональные рассуждения Счетной палаты вызывают особую тревогу в преддверии возможной новой волны коронавируса. Число заражений, по данным минздрава, пошло в рост – более 250 случаев за предыдущую неделю. А количество полностью вакцинированных людей едва перевалило за один миллион человек – менее половины постоянно живущего в Молдове населения.

Глобальный бюджет

Стратегия «распределения ресурсов» предусматривает использование механизмов заключения договоров между страховщиками и медицинскими учреждениями, на основании которых осуществляется оплата услуг. Как следует из материалов Счетной палаты, после экстремального пандемического года новое руководство минздрава своим приказом решило в 2021 г. поменять способ контрактации услуг – с учета «на душу населения» на «глобальный бюджет».

Это принцип, который предполагает рост роли государства в оплате фактурированных услуг, предоставляемых учреждениями, в реализации механизмов закупки фармпрепаратов, и в целом происходит распределение капитала, инвестируемого в здравоохранение. Рыночные реформы в пандемию, как игра в солдатики в условиях военных действий, не справились с задачей экстренного реагирования и не обеспечили гарантий доступности медицинской помощи. Тем более, что учет потребностей и отслеживание числа фактически пролеченных случаев никогда в системе ОМС не были на высоте.

Потребность в усилении госрегулирования в области медобслуживания населения и установлении глобального бюджета схлынула вместе с острым периодом. Аудиторы отмечают, что период «регулируемой конкуренции», который продлился экспериментальный год, закончился и съел больше ресурсов, чем в разгар пандемии.

В 2021 году доходы ФОМС существенно увеличились (на 2 761,8 млн леев), в частности, в результате увеличения трансфертов из госбюджета для застрахованных правительством категорий лиц, расходов на персонал. Они достигли уровня примерно 50% от общих доходов ФОМС.

Ни в чем себе не отказывая

Глобальный бюджет не стал панацеей для повышения эффективности за счет снижения затрат. Пытаясь снизить негативное влияние рынка, органы управления здравоохранением оставили за собой оценку потребностей населения в медуслугах в критической для медицины ситуации, оставив, по сути, оказываемые объемы услуг без ограничений. В связи с этим подходом возникли серьезные расходы. Аудиторы Счетной палаты приводят примеры по поводу дублирования в конкурирующих учреждениях оборудования и дорогостоящих установок, субподрядные договора, неподтверждаемые услуги, не носящие сугубо медицинский характер.

Так, некоторые медучреждения контрактовали и оплатили ряд диагностических исследований на основе двусторонних договоров с Республиканским диагностическим центром, Центром матери и ребенка. Хотя аналогичные исследования могли быть оказаны в рамках медучреждений, поскольку они располагали соответствующим оборудованием. В результате стоимость диагностики была продублирована и оплачена из фондов страховой медицины.

Возможность проведения определенных видов высокотехнологичных исследований в рамках учреждений подтверждается путем их контрактации НКМС. Так, в рамках договоров, заключенных между медицинскими учреждениями и НКМС, два медучреждения (Республиканская клиническая больница имени Тимофея Мошняга и Институт неврологии и нейрохирургии имени Диомида Германа) оказали 1 035 услуг на сумму 1 421,3 тыс. леев. В то же время, для этих видов исследований медучреждения заключили двусторонние договора на оказание услуг с Республиканским диагностическим центром в сумме 118,7 тыс. леев, несмотря на то, что имели собственный потенциал по проведению исследований. И это лишь некоторые примеры.

В общем 12 публичных медучреждений предоставили и отчитались о стационарных услугах в сумме на 101,1 млн леев выше контрактованных изначально объемов, которые в конечном счете были оплачены НКМС. По другому приказу минздрава, в специфичное из-за пандемии время были дополнительно профинансированы публичные стационарные медицинские учреждения (ПСМУ), назначенные ответственными за оказание медпомощи пациентам, которые соответствовали критериям для определения случая с COVID-19.

Эти средства были предоставлены на основании «глобального бюджета для покрытия текущих расходов» и были предназначены для покрытия договорных объемов, не реализованных путем медуслуг в пандемию.

Финансирование догоспитальной скорой помощи также производилось независимо от объема реально предоставленных услуг. Объем срочных медуслуг, предоставленных населению в 2021 году, составил 803,8 тыс. запросов, на 14,7 тыс. больше, по сравнению с оказанными НЦДСМП в 2020 году (789,1 тыс. вызовов).

В этом контексте отмечается, что в 2021 году НЦДСМП контрактовал услуги по предоставлению скорой медпомощи от двух частных учреждений, которые должны были предоставлять услуги скорой помощи в мун. Кишинэу и мун. Бэлць. Обосновано это было нехваткой кадров и технических ресурсов. Так, в мун. Кишинэу работают в среднем лишь 48 срочных групп из норматива 95,8, а в мун. Бэлць – 12 срочных групп при нормативе 18.

Уместно отметить, что НЦДСМП контрактован НКМС как единственный поставщик услуг догоспитальной скорой медпомощи, который располагает достаточными возможностями для предоставления соответствующих услуг для всего населения Молдовы. И, как сообщает Счетная палата, после проведенного расследования, начиная с 2022 г., по рекомендации аудиторской группы данное учреждение не заключило договора по предоставлению услуг с частными поставщиками догоспитальной скорой медпомощи. одновременно перейдя с принципа финансирования «глобального бюджета» на контрактацию по принципу «на душу населения».

«Околовсяческие» медуслуги

Наверно, каждый, кто хоть раз заходил в медучреждение, видел пустующие оборудованные кабинеты, предназначение которых оставалось загадкой. Попытки освоить новые подходы к охране здоровья населения - модернизировать существующую систему, применять межсекторальные стратегии, информационные технологии, формировать интеграционные структуры взаимодействия с бизнесом и т.д. - в лучшем случае пока оборачиваются пустой тратой денег.

Некоторые учреждения, предоставляющие первичную медпомощь, были дополнительно профинансированы для осуществления специфической деятельности, которую Счетная палата не смогла оценить, исходя из результатов использования выделенных финансов (34,2 млн леев). «Специфическая деятельность» заключалась в продвижении консультативных услуг, в том числе иммунизации посредством Сельских центров здоровья, мобильных групп.

Территориальные медицинские ассоциации имеют в своей структуре кабинет по продвижению здоровья, кабинет услуг по планированию семьи, в том числе врачей-педиатров, которые обслуживают детей по всей административной территории. Аудит отмечает, что собрать доказательства о реализованных мероприятиях от 6 ПМСУ, не было возможности, аргументирование имело общий характер.

То же касается учета объема оказанных услуг в системе первичной медпомощи. Ссылаясь на информационную систему первичной медицинской помощи (ИС ПМП), согласно данным, представленным НКМС, отмечается, что на апрель 2022 г. она используется на уровне 28% - 83 первичными медицинскими учреждениями из 293 контрактованных НКМС.

Также до сих пор ИС ПМП не располагает дополнительными функциями, которые обеспечивают доступ к информации о медуслугах. Эти обстоятельства требуют срочных мер, считают аудиторы. «Контрактация и специфика отражения в отчетности первичных и амбулаторных медуслуг не обеспечивают оценку объема предоставленных услуг для контрактованного населения (2 676,2 млн леев)», - говорится в аудиторском отчете.

Тайна психического здоровья нации

Еще одна попытка переформатировать национальную систему здравоохранения – организация параллельных общественных структур, занимающихся психическим здоровьем населения. Это Коммунитарные центры психического здоровья и Центры здоровья, доброжелательные к молодежи, которые были профинансированы дифференцированно в отсутствие исчерпывающих критериев (73,4 млн леев).

Эти функциональные единицы, ориентированные на предупреждение, раннее обнаружение, лечение, реабилитацию и охрану психического здоровья в местном сообществе, должны состоять из многофункциональной терапевтической группы, которая включает врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных ассистентов и других категорий персонала.

Однако аудиторы СП установили, что штатные расписания этих единиц не были дополнены специалистами медицинского профиля согласно утвержденным схемам набора. Центры здоровья, доброжелательные к молодежи, были утверждены с необходимым количеством единиц персонала 260, а фактически штатные расписания были заполнены на уровне 76,6%, имея дефицит в количестве 61 специалиста. Также 29 КЦПЗ не были полностью обеспечены специализированным персоналом, имея дефицит в количестве 44 единиц.

Нехватка специалистов между тем не сказалась на количестве предоставленных услуг и их стоимости, согласно предоставленной аудиторам информации. Коммунитарные услуги во всех административно- территориальных подразделениях были профинансированы НКМС на основании «глобального бюджета» в сумме 73,4 млн леев, а именно: 31,7 млн леев – для 41 Центра здоровья, доброжелательного к молодежи, 41,7 млн леев – для 40 Коммунитарных центров психического здоровья.

Аудит установил, что эти структуры были контрактованы и профинансированы «в отсутствие целей и показателей, которые должны быть реализованы, составление отчетности о деятельности производится на основании количества посещений, что не предоставляет информацию о реализации установленной цели. По этому аспекту установлено следующее.

Стоимость одного посещения варьировала в зависимости от объема выделенных финансовых средств и реализованных посещений - показателей, которые не являются взаимозависимыми, так:

- стоимость одного посещения в Центр здоровья, доброжелательный к молодежи, варьировала от 156 леев до 1 356 леев за посещение. Средняя стоимость была 413,1 леев, будучи на 239 леев больше средней стоимости одного визита к врачу-специалисту в рамках специализированной амбулаторной медпомощи;

- стоимость одного посещения Коммунитарного центра психического здоровья варьировала от 60,6 леев до 339,9 леев за посещение, а средняя стоимость одного посещения составила 158,6 леев».

P.S. Оценивая результаты проводимых реформ (особенно это касается стран Восточной Европы и СНГ), многие зарубежные эксперты сделали вывод о недоучете специфики этих стран, их собственного многолетнего опыта, построенного на сложившихся традициях и выработанном менталитете населения. Актуально звучит признание одного из экспертов: «Возможно, самая крупная неудача международных организаций связана с непониманием советской системы здравоохранения и того, как ее нужно перестроить, чтобы внедрить новые взгляды на профилактику и лечение».